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龋病是一种由口腔中多种因素复合作用所导致的牙齿硬组织进行性病损 表现为无机质的脱矿和有机质的分解，随着病程的发展而有一色泽变化到形成实质性病损的演变过程。其特点是发病率高分布广。一般平均龋患率可在50%左右，是口腔主要的常见病也是人类最普遍的疾病之一，世界卫生组织已将其与癌肿和心血管疾病并列为人类三大重点防治疾病。
龋齿是由什么原因引起的？
目前公认的龋病病因学说是四联因素学说（图1）主要包括细菌 口腔环境宿主和时间其基本点为：致龋性食物（特别是蔗糖和精制碳水化合物）在糖紧紧贴附于牙面由涎液蛋白形成的获得性膜上在这种由牙齿表面解剖结构和生化生物物理特点形成的不仅得以牢固的附着于牙面而且可以在适宜温度下有足够的时间在菌斑深层产酸侵蚀牙齿使之脱矿并进而破坏有机质产生龋洞
图1 四联因素论图解
1．细菌
是龋病发生的必要条件一般认为致龋菌有两种类型一种是产酸菌属其中主要为变形链球菌放线菌属和乳杆菌可使碳水化合物分解产酸导致牙齿无机质脱矿；另一种是革兰氏阳性球菌可破坏有机质经过长期作用可使牙齿形成龋洞目前公认的主要致龋菌是变形链球菌其它还包括放线菌属乳杆菌等
细菌主要是借助菌斑粘附于牙面口腔滞留食物中的碳水化合物被降解后一方面聚合产生高粘性葡聚糖形成菌斑基质另一方面产酸使牙齿脱矿菌斑的组成比较复杂除大量细菌外还有糖蛋白酶等物质
2．口腔环境
口腔是牙齿的外环境与龋病的发生密切相关其中起主导作用的主要是食物和涎液
（1）食物主要是碳水化合物既与菌斑基质的形成有关也是菌斑中细菌的主要能源细菌能利用碳水化合物（尤其是蔗糖）代谢产生酸并合成细胞外多糖和细胞内多糖所产的有机酸有利于产酸和耐酸菌的生长也有利于牙体硬组织的脱矿多糖能促进细菌在牙面的粘附和积聚并在外源性糖缺乏时提供能量来源因此碳水化合物是龋病发生的物质基础
（2）涎液在正常情况下涎液有以下几种作用：
机械清洗作用减少细菌的积聚
抑菌作用直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附着
抗酸作用由所含重碳酸盐类等物质起中和作用
抗溶作用通过所含钙磷氟等增强牙齿抗酸能力减少溶解度
涎液的量和质发生变化时均可影响龋患率临床可见口干症或有涎液分泌的患者龋患率明显增加颌面部放射治疗患者可因涎腺被破坏而有多个牙龋；另一方面当涎液中乳酸量增加或重碳酸盐含量减少时也有利于龋的发生
3．宿主
牙齿是龋病过程中的靶器官牙齿的形态矿化程度和组织结构与龋病发生有直接关系如牙齿的窝沟处和矿化不良的牙较易患龋而矿化程度较好组织内含氟量适当的牙抗龋力较强；另方面牙齿的结构与机体有密切关系尤其是在发育中不仅影响到牙齿的发育和结构而且对涎液的流量流速及其组成也有很大影响因而也是龋病发生中的重要环节
4．时间
龋病的发生有一个较长的过程从初期龋到临床形成龋洞一般需1.5-2年因此即使致龋细菌适宜的环境和易感宿主同时存在龋病也不会立即发生只有上述三个因素同时存在相当长的时间才可能产生龋坏所以时间因素在龋病发生中具有重要意义
龋齿有哪些表现及如何诊断？
1.询问对冷热酸甜等刺激的反应有无食物嵌塞和自发性痛
2.检查牙体硬组织色形质的改变龋坏的部位深度和类型注意邻面颈部或牙龈遮盖部位的龋洞必要时可摄X线照片检查
3.按龋坏的程度可分为①浅龋 龋坏限于釉质或牙骨质一般无自觉症状探查时无反应②中龋 龋坏侵入牙本质浅层可有冷热酸甜激发痛和探痛③深龋 龋坏侵入牙本质深层但未穿髓一般均有激发痛和探痛无自发痛
4.按龋坏的病变类型可分为①慢性龋 病程长龋坏组织质地较硬干燥而染色较深②急性龋 病程短而进展迅速龋坏组织质地松软 湿润而染色较浅如在很短时间内多数牙甚至全口牙均发生急性龋坏龋坏牙面广向深部发展快在牙颈部常呈环状又称为猛性龋③静止性龋 龋洞呈浅碟状龋坏发展非常缓慢或静止洞常露出坚硬光滑而着色的牙本质层④继发性龋 发生在充填物或修复体边缘的龋坏
【临床表现】
1.龋病好发部位
龋病的好发部位与食物是否容易滞留有密切关系牙齿表面一些不易得到清洁细菌食物残屑易于滞留的场所菌斑积聚较多容易导致龋病的发生这些部位就是龋病好发部位包括：窝沟邻接面和牙颈部（图2）
图2 龋病的好发部位
1.2.后牙牙合面窝沟龋 3.磨牙颊面沟龋 4.牙颈部龋 5.后牙邻面龋
6.因阻生牙而致的邻面龋 7.前牙舌面窝龋 8.前牙邻面龋
牙齿的窝沟是牙齿发育和矿化过程中遗留的一种缺陷也是龋病的首要发病部位牙齿的邻接面是仅次于窝沟的龋病好发部位一般因邻面接触面磨损或牙间乳头萎缩导致食物嵌塞所致牙颈部是釉质与牙本质的交界部位即利于滞留食物和细菌也是牙体组织的一个薄弱环节尤其是釉质与牙骨质未接触牙本质直接外露时更容易发生龋坏
2.龋病的好发牙齿
由于不同牙齿解剖形态和生长部位的特点龋病在各牙的发生率出存在着差别大量流行病学调查资料表明龋病的牙位分布是左右侧基本对称下颌多于上颌后牙多于前牙下颌前牙患龋率最低
乳牙患龋率顺序为：
恒牙患龋率顺序为：
3.龋坏程度
临床上可见龋齿有色形质的变化而以质变为主色形变化是质变的结果随着病程的发展病变由釉进入牙本质组织不断被破坏崩解而逐渐形成龋洞临床上常根据龋坏程度分为浅中深龋三个阶段各自表现如下（图34）
图3 龋坏程度
浅龋：亦称釉质龋龋坏局限于釉质初期于平滑面表现为脱矿所致的白垩色斑块以后因着色而呈黄褐色窝沟处则呈浸墨状弥散一般无明显龋洞仅探诊时有粗糙感后期可出现局限于釉质的浅洞无自觉症状探诊也无反应
中龋：龋坏已达牙本质浅层临床检查有明显龋洞可有探痛对外界刺激（如冷热甜酸和食物嵌入等）可出现疼痛反应当刺激源去除后疼痛立即消失无自发性痛
深龋：龋坏已达牙本质深层一般表现为大而深的龋洞或入口小而深层有较为广泛的破坏对外界刺激反应较中龋为重但刺激源去除后仍可立即止痛无自发性痛
龋坏在X线片上呈黑色透射区对难以确诊者（如邻面龋）可借助X线片协助诊断
4.龋坏的病变类型
（1）慢性龋
龋病一般均进展缓慢尤其是成人多数为慢性因病程较长质地较干而软龋较少此类患者有较长的修复过程通常洞底均有硬化牙本质层
（2）急性龋
多见于儿童青少年孕妇或健康状况不佳者疗程短而进展快软龋较多质地松软着色也浅呈浅黄或白垩色易被挖除洞底缺乏硬化牙本质层
（3）静止性龋
由于局部致龋因素被消除导致龋坏进展非常缓慢或完全停止称静止性龋
（4）继发性龋
多见于龋病治疗过程中龋坏组织未去净化或修复体边缘不密合形成裂隙以致再次发生龋坏（图4）
图4 各类龋示意图
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